診断書窓口

受付時間

平日(月~金)、土(病院休診日除く)
日・祝祭日・年末年始を除く
9:00 - 16:00

※ 上記時間以外でのご申請はできません。
※ ホームページからの書類申請はできません。
※ ご不明な点はお問い合わせください。

受付方法

写真:7番窓口「診断書窓口」
7番窓口「診断書窓口」

2階外来受付の7番窓口で受け付けています。
窓口にて当院所定の「書類引換票」に必要事項をご記入いただき、指定の用紙がある場合はその用紙を提出してください(受付完了時に書類引換票をお渡しします)。

窓口(来院)での申込

申込方法 申込者 申込時に必要な書類
本人または代理人
  • 書類引換票

    ※指定の用紙がある場合はその用紙をご準備ください

※書類料金については、一部を除きすべて前払いとなります。

■郵送での申込

※書類引換票は下記PDFを印刷してください

申込方法 申込者 申込時に必要な書類(現金書留で当院へ郵送)
本人
  • 書類引換票

    ※指定の用紙がある場合はその用紙を同封してください

  • 書類料金
  • レターパック料金
  • 身分証(写し)

    ※診察券は不可

  • 記載対象者の以下項目を記したメモ等
    • 氏名
    • 生年月日
    • 記載内容
    • 証明期間等
    • 連絡先(電話番号)
    • 返送先(住所)
本人以外
(代理人)
  • 書類引換票

    ※指定の用紙がある場合はその用紙を同封してください

  • 書類料金
  • レターパック料金
  • 委任状
  • 代理人の身分証(写し)
  • 記載対象者の以下項目を記したメモ等
    • 氏名
    • 生年月日
    • 記載内容
    • 証明期間等
    • 連絡先

※本⼈が死亡または意思表⽰ができない場合は委任状に変わり下記の書類が必要です

  • 本人の状態を示す診断書等

    ※当院で死亡した場合は不要

  • 本人との関係がわかる書類
    • 戸籍謄(抄)本等 ※三親等まで
    • 住民票であれば続柄まで必要
    • 生命保険等診断書の場合は代理人が保険金受取人であることがわかる書類(コピーでも可)

作成までにかかる日数

通常、申込日から約2週間程度(休診日を除く)の期日を要します。
なお、内容によってはやむを得ずそれ以上かかる場合もございますのでご了承ください。

お受け取り方法

お受け取りの際は2階外来受付の7番窓口へおこしください。
平日(月~金)、土(病院休診日除く)9:00~16:00
日・祝祭日・年末年始を除く

窓口(来院)でのお受け取り

受取方法 受取者 受取時に必要な書類
本人
  • 書類引換票
  • 身分証

    ※診察券は不可

本人以外
(代理人)
  • 書類引換票
  • 委任状
  • 代理人の身分証

    ※公的な機関が発行したもの、診察券・個人番号通知カードは不可

※本⼈が死亡または意思表⽰ができない場合は委任状に変わり下記の書類が必要です

  • 本人の状態を示す診断書等

    ※当院で死亡した場合は不要

  • 本人と受け取りに来られた方の関係がわかる書類
    • 戸籍謄(抄)本等 ※三親等まで
    • 住民票であれば続柄まで必要
    • 生命保険等診断書の場合は代理人が保険金受取人であることがわかる書類(コピーでも可)

郵送でのお受け取り

受取方法

でき上がり次第レターパックにて郵送します。

注意事項

  • 書類料金については、一部を除きすべて前払いとなります。
  • 患者様のご都合によるキャンセルおよび返金はいたしません。
    ※ただし医師の判断により文書の作成ができない場合は、領収した料金を全額返金いたします。
  • 書類等の記載内容は、医師の診断によるものでありご希望に添えない場合がございます。
  • 郵送をご希望の方は受付時にレターパックをご用意ください。(1階売店にあります)
  • お預かりは申込日より6ヶ月とさせていただき、受け取りがない場合は廃棄させていただきます。
    ※この場合、前払いしていただいた料金の返金はいたしません。
  • 書類の受け取りが代理人の場合は受け取り時に下記をご用意ください。
    • 本人が署名捺印した委任状(別紙でも可)
    • 代理人の身分証明書(公的な機関が発行したもの、診察券・個人番号通知カードは不可)
  • 委任状がない場合は本人以外に書類はお渡しできません。
    ※ただし、本人が死亡または意思表示ができない場合は委任状に変わり下記の書類が必要です。
    • 本人の状態を示す診断書等(当院で死亡した場合は不要)
    • 本人と受け取りに来られた方の関係がわかる書類
      • 戸籍謄(抄)本等 ※三親等まで
      • 住民票であれば続柄まで必要
      • 生命保険等診断書の場合は代理人が保険金受取人であることがわかる書類(コピーでも可)

文書料金表 ※お支払いは一部を除き、前払い支払いとなっています。

文書の種類 料金
一般診断書
(会社などに提出)
税込 2,160円
(内消費税 160円)
警察提出用診断書 税込 5,400円
(内消費税 400円)
入院証明書
(生命保険会社提出用)
税込 7,560円
(内消費税 560円)
身体障害者診断書
(計測が必要なもの)
税込 8,640円
(内消費税 640円)
身体障害者診断書
(計測が不要なもの)
税込 7,560円
(内消費税 560円)
出生証明 税込 2,700円
(内消費税 200円)
出産証明書 税込 2,160円
(内消費税 160円)
死亡診断書
(死亡検案書)1通目
税込 4,320円
(内消費税 320円)
死亡診断書
(死亡検案書)2通目
税込 2,160円
(内消費税 160円)
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