カルテ開示について

当院では、受診者（もしくはご遺族（法定相続人）・法定代理人・成年後見人等）の方々からの請求に基づき、院内手続き（2週間程度）を経た後に診療記録等の開示のご要望にお応えしております。
開示申請を希望される方は【開示申請に必要なもの】をご確認いただき、お申込みをお願いいたします。

【開示申請に必要なもの】

必要なものをご準備の上お申し込み下さい。
尚、委任状（同意書）、戸籍謄本などの公的書類は申請日から遡って3ヶ月以内のものをご用意ください。
原本と記載されているものについては複写での提出は不可とします。開示終了を以って返却を希望する場合は、予め申し込みの際に明記してください。

※注1 身分証明とは
写真・氏名・生年月日・現住所の入った公的身分証明書（運転免許証・旅券・住民基本台帳カード・マイナンバーカード等）、又はこれら公的身分証明書をお持ちでない場合は健康保険証、年金手帳、介護保険証、公的機関が発行した資格証明書等のうち2通をお持ちください

※注2 患者本人の委任状が用意できない場合
①患者本人死亡の場合は、除籍謄本や死亡診断書写し等、死亡日が確認できる書類写し
②患者が心身障害等で意思確認ができない場合は、心身状態が分かる書類（診断書、介護保険申請書写し等）

【開示申請書】

開示申請書の様式はこちらです。別画面でPDF文書が開きますので、印刷してご使用ください

【料金表】

【カルテ開示に関するお問い合わせ先】