ヘッダ背景

検診申込みフォーム

検診申込フォーム

  • 申し込み内容入力
  • 入力情報の確認
  • 申し込み完了

個人情報の取り扱いに関する基本方針をご確認の上、「同意する」にチェックを入れてください


希望ドック種別

検診種別[必須]

※こちらのご予約は、人間ドックのみのご予約となります。協会けんぽ・企業健診等をご希望の方はお電話でお問い合わせください。

検診コース[必須]

ご本人の情報

お名前[必須]

例:健和 太郎

フリガナ[必須]

例:ケンワ タロウ

メールアドレス[必須]

メールアドレス(確認)[必須]

性別[必須]

生年月日[必須]

郵便番号[必須]

住所[必須]

ご連絡先電話番号[必須]

※ハイフン(-)をつけてください。

※ご連絡のつく電話番号を入力してください。

会社名

希望日(第一希望日)[必須]

※2ヶ月以上先の日付をご指定ください

※マンモグラフィ検査は木曜日検査不可

※経腟超音波+子宮頸部細胞診は土曜日検査不可

外来診療カレンダーはこちら

希望日(第二希望日)[必須]

※2ヶ月以上先の日付をご指定ください

※マンモグラフィ検査は木曜日検査不可

※経腟超音波+子宮頸部細胞診は土曜日検査不可

外来診療カレンダーはこちら

備考欄

検査詳細

婦人科検査[必須]

「胃の検査」の種類を選択してください[必須]

オプション検査

※複数選択可

※「充実コース」、または「基本コース」にて「婦人科検査」をご希望の女性の方には 「子宮がん検診(内診+経膣超音波+子宮頸部細胞診+液状検体細胞診)」を必ず受診いただいております。

※子宮がん検診、乳がん健診をご希望の方は「婦人科検査」を「受診する」とご指定ください。
※マンモグラフィ検査は木曜日検査不可
※経腟超音波+子宮頸部細胞診は土曜日検査不可

※「友の会会員コース」では骨密度検査は実施しておりません。

お問い合わせ内容の確認へ
ページトップへ