医療関連感染対策指針

I.　院内感染防止対策に関する基本的な考え方

公益財団法人健和会健和会大手町病院（以下「病院」という。）は、病院の理念に基づき患者さんおよび病院職員にとって、安全で快適な医療環境を提供するため、院内感染防止及び感染制御の対策に取り組むための基本的な考え方を以下のとおり定める。

  1. 1-1.　基本理念
    1. 1-1-1.　院内における病原体の感染を積極的に防止し、患者さんの安全および職員の健康を守る。
    2. 1-1-2.　医師を中心とした民主的なチーム医療としての組織的運営を追及し、全職員としての取り組みとする。
  2. 1-2.　本指針について
    1. 1-2-1.　策定と変更
      本指針は院内感染対策委員会の議を経て管理会で確認したものである。また、院内感染対策委員会の議を経て管理会で確認し適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。
    2. 1-2-2.　職員への周知と遵守率向上
      本指針に記載された各対策は、全職員の協力の下に、遵守率を高めなければならない。
      • ①感染対策チーム（infection control team ：ICT）は、現場職員が自主的に各対策を実践するよう自覚を持ってケアに当たるよう誘導する。
      • ②ICTは、現場職員を教育啓発し、自ら進んで実践していくよう動機づけをする。
      • ③就職時初期教育、定期的教育、必要に応じた臨時教育を通じて、全職員の感染対策に関する知識を高め、重要性を自覚するよう導く。
      • ④定期的ICTラウンドを活用して、現場に於ける効果的介入を試みる。
      • ⑤定期的に手指衛生や各種の感染対策の遵守状況につき監査するとともに、擦式消毒薬の使用量、手指消毒回数を調査して、その結果をフィードバックする。

    3. II.　委員会組織に関する基本的事項

    1. 院内感染対策委員会（infection control committee：ICC）

    1. 1-1.　ICC（院内感染対策委員会）の設置
      1. 1-1-1.　院内における感染防止対策に関する、大手町病院管理会の常設委員会として設置する
      2. 1-1-2.　検討した諮問事項は管理会議・ICT会議などでの検討を経て、日常業務化される。
      3. 1-1-3.　1ヶ月に1回の定例会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
    2. 1-2.　ICC委員の構成
      1. 1-2-1.　委員会に、委員長及び副委員長を置き、委員長は病院長をもってあてる。副委員長は病院管理会が委嘱する。
      2. 1-2-2. 各委員は各部門の責任者から推薦され、管理会が指名する。
        • ① 院長（委員長）
        • ② infection control doctor ：ICD（副委員長）
        • ③ certified nurse in infection control：CNIC（感染管理認定看護師）
        • ④ infection control staff ：ICS
        • ⑤ 看護総師長
        • ⑥ 薬剤部科長
        • ⑦ 臨床検査部技師長
        • ⑧ 医療安全管理担当者
        • ⑨ 事務長、その他必要と認められる者
    3. 1-3.　ICCの任務
      1. 1-3-1.　ICTの立案に基づき、討議・検討・決定する。
      2. 1-3-2.　病院内の感染に関する実態把握をし、日常業務化された改善策について、必要に応じて見直しをする。

    2. 感染対策チーム（infection control team：ICT）事務局

    1. 2-1.　感染対策チーム（infection control team：ICT）事務局の設置
      1. 2-1-1.　院長直属のチームとし、感染制御に関する権限を委譲されると共に責任を持つ。
      2. 2-1-2.　ICT事務局は、重要事項を定期的に院長に報告する義務を有する。
      3. 2-1-3.　第2・3週に定例会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
    2. 2-2.　ICT事務局の構成
      1. 2-2-1.　院内感染管理者として、ICD、CNIC、ICSその他の適格者のいずれかで、院長が適任と判断した者を中心に組織する。
      2. 2-2-2.　ICD・CNIC・ICSはICCを兼務する。
    3. 2-3.　ICT事務局の任務
      1. 2-3-1.　重要な検討事項、異常な感染症発生時および発生が疑われた際は、その状況および患者さんへの対応等を、院長へ報告する。
      2. 2-3-2.　異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し実施するために全職員への周知徹底を図る。
      3. 2-3-3.　職員教育（集団教育と個別教育）の企画遂行を積極的に行う。
      4. 2-3-4.　院内感染対策マニュアルの作成および更新を行う。
      5. 2-3-5.　週に1回の定期院内ラウンドを実施する。緊急時は必要に応じて臨時ラウンドを実施する。
      6. 2-3-6.　発生した医療関連感染症が、正常範囲の発生かアウトブレイクか、異常発生かの判断がつきにくいときは、北九州市保健所医務薬務課に相談する。

    3. 感染対策推進チーム（ICPT）

    1. 3-1.　ICPTの設置
      1. 3-1-1.　院内における感染防止対策に関する、大手町病院管理会の常設委員会として設置する。
      2. 3-1-2.　ICPTは協議内容をICT事務局へ報告する義務を有する。
      3. 3-1-3.　1ヶ月に1回の定例会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
    2. 3-2.　ICPTの構成
      1. 3-2-1.　ICT事務局メンバーを中心に組織する。
      2. 3-2-2.　医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務員など、原則各部門より選出し、30名前後で構成する。
    3. 3-3.　ICPTの任務
      1. 3-3-1.　院内の感染情報の把握や協議を行う。
      2. 3-3-2.　職員のモデルとして現場での実践活動を行う。
      3. 3-3-3.　グループ活動を行い全職種の意見を踏まえたチーム医療の推進を目指す。
      4. 3-3-4.　毎月2回定期院内ラウンドを行い、職員への教育、自部署の業務改善を行う。

    4. 抗菌薬適正使用支援のチーム（antimicrobial stewardship team：AST）

    1. 感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る 評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行うことによる抗菌薬の適正な使用の推進を行う。
    2. 4-1.　抗菌薬適正使用支援のチーム（antimicrobial stewardship team：AST）の設置
      1. 4-1-1.　抗菌薬の適正使用（Antimicrobial Stewardship：AS）の推進を目的としてASTを設置する。
      2. 4-1-2.　ASTは協議内容をICT事務局へ報告する義務を有する。
      3. 4-1-3.　毎週１回の定例会議を開催する。
    3. 4-2.　ASTの構成
      1. 4-2-1.　ASTは、抗菌薬適正使用支援の実働部隊として以下の職員による構成員を基本とする。
      2. 4-2-2.　医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、その他必要と認めたもの
      3. 4-2-3. 当該メンバーは、感染対策委員会の委員長が委嘱する。なお、メンバーは、ICC及びICTとの兼任を妨げない。
    4. 4-3.　ASTの役割
      1. 4-3-1.　抗菌薬治療の最適化のため、特定抗菌薬（バンコマイシン注（vancomycin：VCM）・リネゾリド（linezolid：LZD） テイコプラニン(teicoplanin：TEIC)・ダプトマイシン（daptomycin：DAP）メロペネム(meropenem：MEPM)・セフェピム(cefepime：CFPM)・アミカシン(amikacin；AMK)・レボフロキサシン注(levofloxacin：LVFX)・シプロフロキサシン注(ciprofloxacin：CPFX)、その他抗菌薬（ピペラシリン/タゾバクタム（piperacillin/tazobactum；P/T）・スルバクタム/セフォペラゾン（sulbactam/cefoperazone：S/C）・セフタジジム（ceftazidime：CAZ）・ピペラシリン(piperacillin：PIPC)・アズトレオナム(azteonam：AZT)・9日以上長期投与中患者）における投与方法（投与量、投与時間など）を把握する。用法・用量・治療期間などが適切かモニタリングし、必要時、抗菌薬ラウンドまたは主治医へフィードバックを行う。
      2. 4-3-2.　起因菌を特定するために、患者検体の適切な採取方法・培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）の推進を行う。
      3. 4-3-3.　施設内の薬剤感受性パターン（アンチバイオグラム）を作成し、その活用法について啓発する。
      4. 4-3-4.　指定抗菌薬の使用状況を会議にて報告する。
      5. 4-3-5.　抗菌薬の適正な使用を目的とした職員の研修を年2回程度実施する。
      6. 4-3-6.　抗菌薬適正使用マニュアルの定期的な見直しと院内採用抗菌薬の検討を行う。
      7. 4-3-7.　必要に応じ、抗菌薬適正使用支援加算を算定していない医療機関から、抗菌薬適正使用の推進に関する相談への対応を行う。
    5. 4-4.　抗菌薬適正使用支援のための権利
      1. 4-4-1.　院内における抗菌薬適正使用支援を行うにあたり、必要な場合は倫理的配慮に基づきカルテなどを閲覧でき、情報収集できる。
      2. 4-4-2.　ASTの活動メンバー以外の者に必要な事項について説明を求め、または意見を聴取することができる。

    III．感染防止対策のための地域連携

    1. 3-1.　感染対策向上加算1・指導強化加算
      1. 3-1-1.　感染対策向上加算2・3に係る届出を行った医療機関と合同で少なくとも年4回程度、定期的に医療関連感染対策に関するカンファレンス（薬剤耐性菌等検出状況・感染症患者の発生状況・医療関連感染対策の実施状況・抗菌薬の使用状況等）を行い、その内容を記録する。
      2. 3-1-2.　感染対策向上加算2・3、外来感染対策向上加算を算定する医療機関から、必要時に医療関連感染に関する相談等を受け、助言を行う。
      3. 3-1-3.　感染対策向上加算1に係る届出を行っている医療機関と連携し、少なくとも年1回程度、当該加算関して連携しているいずれかの医療機関に相互に赴き、既定の様式に基づく感染防止対策に関する評価を行い、当該医療機関へその内容を報告する。また、少なくとも年1回、当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関から評価を受ける。
      4. 3-1-4.　専従の医師または看護師は、1年間に4回以上、感染対策向上加算2・3、外来感染対策向上加算の医療機関に赴き、院内感染対策等に関する助言を行う。
    2. 3-2.　保健所・医師会との連携
      1. 保健所や医師会と連携し、感染対策向上加算2・3に係る届出を行った医療機関と合同で少なくとも年4回程度カンファレンスを開催する。このうち1回は新興感染症等の発生を想定した訓練を実施する。

    IV．従業者に対する研修

    1. 4-1.　就業時の初期研修
      1. 4-1-1.　ICTあるいは、それにかわる十分な実務経験を有する指導者が適切に行う。
      2. 4-1-2.　4月入職者は新入職員オリエンテーションにて、研修する。
      3. 4-1-3.　転入者、中途採用者は制度教育講座にて研修する。
    2. 4-2.　継続的研修
      1. 4-2-1.　年2回程度開催する。また、必要に応じて、臨時の研修を行う。
      2. 4-2-2.　年2回の内、年1回は全職員教育として、法人制度教育の講座に組み込んで行う。
      3. 4-2-3.　施設外研修を、適宜施設内研修の代えることも可とする。
    3. 4-3.　記録保存
      これらの諸研修の開催結果、あるいは、施設外研修の参加実績を、記録保存する。

    V．感染症の発生状況の報告その他に基づいた改善方策

    1. 5-1.　サーベイランス：実施管理者「医師（内科、外科）・看護師（感染対策推進者）・医療安全管理部（CNIC、ICS）」
      1. 5-1-1.　カテーテル由来血流感染（catheter related blood stream infection：CRBSI）、手術部位感染（surgical site infection：SSI）、カテーテル関連尿路感染（catheter associated urinary tract infection：CAUTI）、人工呼吸器関連事象（ventilator associated event：VAE）などの日常的に発生する感染症を把握するシステムとして、サーベイランスを実施する。
      2. 5-1-2.　日常的に、耐性菌日報を作成して、接触感染対策・標準予防策を実施する。
      3. 5-1-3.　上記サーベイランスにおける診断基準は日本環境感染学会JHAIS委員会　医療器具関連感染サーベイランスマニュアルの方法に準拠する。
      4. 5-1-4.　上記サーベイランスの他に、ノロウイルス、インフルエンザの発生状況を把握するシステムとして、サーベイランスを実施する。
    2. 5-2.　アウトブレイクあるいは異常発生
      1. 5-2-1.　アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に特定し、対応する。
      2. 5-2-2.　ICTは施設内の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報処理を適切に行う。
      3. 5-2-3.　各セクション長は、職場内の異常発生を察知した場合、ICT（医療安全管理部内）へ報告する。
      4. 5-2-4.　細菌検査室では、業務として検体からの検出菌の薬剤感受性パターンの解析を行って、疫学情報を日常的にICTおよび臨床側へフィードバックする。
      5. 5-2-5.　医師は報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。
    3. 5-3.　手指衛生
      手指衛生は、感染制御策の基本である。
      手指衛生の重要性を認識し、遵守率が高くなるような教育、介入を行う。
    4. 5-4.　微生物汚染経路遮断
      院内において最も有効な微生物汚染経路遮断策として、米国疾病対策センター（Centers for Disease Control and Prevention：CDC）の標準予防策（スタンダード・プリコーション：standard precaution）および感染経路別予防策（空気予防策、飛沫予防策、接触予防策）を実施する。
    5. 5-5.　環境清浄化
      1. 5-5-1.　患者さんの環境は、質の良い清掃の維持に配慮する。
      2. 5-5-2.　清掃業務を委託している業者に対して、感染制御に関連する重要な基本知識に関する、清掃員の教育・訓練歴などを確認する。
    6. 5-6.　防御環境
      各種の感染防御用具の対応を容易かつ確実に行う必要があり、感染を伝播する可能性の高い伝染性疾患患者さんは個室収容、または、集団隔離収容する。
    7. 5-7.　消毒薬適正使用
      塩素製剤などを環境に適用する場合は、その副作用に注意し、濃度の高いものを広範囲に使用しない。
    8. 5-8.　抗菌薬適正使用
      1. 5-8-1.　抗菌薬の濫用を避けるため、重要な抗菌薬の使用を届け出制にする。緊急時の使用を考慮して、届出は使用開始後でも良い。
      2. 5-8-2.　ICTは院内における薬剤感受性パターン（アンチバイオグラム）を把握し、臨床側へフィードバックする。
    9. 5-9.　予防接種：実施管理者「ICC、健診課、総務課（労働安全衛生委員会）」
      1. 5-9-1.　ワクチン接種によって感染が予防できる疾患（B型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等）については、適切にワクチン接種をおこなう。
      2. 5-9-2.　患者さん、医療従事者共に接種率を高める工夫をする。
    10. 5-10.　職業感染予防：実施管理者「ICC・ICT・医療安全管理部担当者（労働安全衛生委員会）」
      1. 5-10-1.　職員が医療関連感染しないために、安全装置付き器材や個人用防御具PPEを適所に配備する。
      2. 5-10-2.　針刺しなど職員が負傷した場合は、感染・発症を最小限にするために、受診などのシステムを確立する。
    11. 5-11.　第三者評価
      1. 5-11-1.　毎年実施される北九州市保健所の立入検査より感染制御策の質の評価を受け、審査結果を改善につなげる。
      2. 5-11-2.　感染防止対策加算における連携1施設との相互ラウンドにより感染制御策の質の評価を受け、評価結果を改善につなげる。
      3. 5-11-3.　5年毎に受審する日本医療機能評価機構より感染制御策の質の評価を受け、審査結果を改善につなげる。

    VI．当該指針の閲覧について

    当該指針は当院ホームページ上に公開する。

    VII．当該指針の改定とその周知徹底について

    当該指針はＩＣＣ（院内感染対策委員会）の議論を経て、管理会で確認後に改定する。
    改定した場合は職員へ周知徹底する。

当院について

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