医療安全委員会要綱

当施設は「公益財団法人健和会 法人医療安全指針」に基づき医療安全活動を推進している経緯より、事業所に即した活動内容として「医療安全委員会要綱」を掲示する。

I. 目的及び設置

大手町病院における医療事故の防止を図り、安心・安全な医療に努め、質の高い医療提供を行うことで信頼される医療機関として、地域の健康づくりに寄与することを目的とし、医療安全委員会(以下「委員会」という)を設置する。

II. 委員会及び各委員の任務

  1. 2-1. 委員会は前条の目的を図るため、次の事項を任務とする。
    1. 2-1-1. 院内において発生したアクシデント(医療行為の中で発生するトラブルで損害がすでに発生しているもの)又は、インシデント(ひやりはっと経験・医療事故が発生する危険のあったもの)についての情報の収集
    2. 2-1-2. 医療事故防止に役立つ資料の収集
    3. 2-1-3. 医療事故防止のための具体的対策の検討
    4. 2-1-4. 医療事故防止のための研修及び教育
    5. 2-1-5. その他医療事故防止に関する事項
  2. 2-2. 委員会は、大手町病院院長の任命する次に掲げる者をもって構成する。
    1. 2-2-1. 委員長
    2. 2-2-2. 副委員長2名以上(内科・外科・産科・麻酔科等)
    3. 2-2-3. 事務局長(医療安全管理者)
    4. 2-2-4. 事務局員 医療安全管理者・医薬品安全管理者・医療機器安全管理者・副総師長・看護師長・事務
    5. 2-2-5. 各部門の責任者
    6. 2-2-6. その他必要な者
  3. 2-3. 大手町病院院長は、院外の者で医療事故の防止に関し知識・経験を有する者を特別委員に任命することができる。
  4. 2-4. 部署・部門の責任者は、各部門に医療安全を担当する者(医療安全推進者)を任命する。
    1. 2-4-1. 医療安全推進者の役割を遂行するためには、一定の権限が必要となる為、主任以上の職位の者が望ましい。
    2. 2-4-2. 医療安全推進者の任期は2年とし、再任を妨げない。但し補欠の委員の任期は、前任者の残任期間とする。
  5. 2-5. 医療安全推進者は医療安全管理者と連携を図りながら、部署・部門の医療安全を推進する下記の役割を担う
    1. 2-5-1. 委員会等で決定した事項を所属職員へ周知・徹底すること。
    2. 2-5-2. 職員の積極的なインシデント・アクシデント報告を促進するとともに、インシデント・アクシデント報告の記載内容の点検及び必要な指導を行うこと。
    3. 2-5-3. インシデント・アクシデント報告の職場内での統計的分析、個別事例の分析及び再発防止策・予防処置の立案・評価を行うこと。
    4. 2-5-4. 部署・部門の安全対策の実践状況をモニタリングすること。
    5. 2-5-5. 医療安全の推進のために、ワーキンググループ活動や院内の安全パトロールを行うこと。
    6. 2-5-6. 医療安全の推進に関する広報、研修、教育及び啓発を行うこと。
    7. 2-5-7. 医薬品・医療機器・診療材料・病院設備等の安全性向上に関する提案等を行うこと。
    8. 2-5-8. その他、医療安全対策等に関して、医療安全委員会へ提言すること。
  6. 2-6. 委員会は、大手町病院院長の任命により、委員長1名、副委員長2名、事務局長1名を置くこととする。
    1. 2-6-1. 委員長は委員会を統括し、委員会を代表する。
    2. 2-6-2. 委員長に事故あるときは、副委員長が委員長の職務を代行する。
    3. 2-6-3. 事務局長は、医療安全管理者から選出する。事務局長の下に、委員会の庶務業務を扱う事務局員を置く。
    4. 2-6-4. 事務局長は月に1回事務局会議を開催し、要協議事項・特徴的事例・今後の委員会の議題等について検討する。

III. 会議開催

  1. 3-1. 委員会の会議は委員長が召集し、議長にあたる。
  2. 3-2. 委員会の会議は月1回開催する。尚、委員及び病院三役(院長・総師長・事務長)が求めたときは、随時臨時委員会を開催する。
  3. 3-3. 委員会は、会議を開いたときは議事録を作成しなければならない。
    議事録には委員長が署名押印する。議事録は大手町病院管理会に報告しなければならない。
  4. 3-4. 委員会は、部署・部門の医療安全推進者を召集し、医療安全推進会議を開催する。
    医療安全推進会議は、医療安全に関する重要な施策を伝達、共有するとともに医療安全管理者や部署・部門との連携を推進する場とする。又必要に応じて各種小委員会(ワーキンググループやプロジェクト会議等)を設置することができる。
  5. 3-5. 委員会は必要に応じて、委員以外の者に対し会議への出席、意見又は資料の提出を求めることができる。
  6. 3-6. 委員長・副委員長は、委員会の民主的運営に努め、委員が自由な意見表明や意見交換ができるように努めなければならない。

IV. アクシデント対応

  1. 4-1. 委員会は院内で医療事故が発生した場合には、その大小を問わず、事実関係の掌握のために関係者に対し、報告又は資料の提出をもとめることができる。
  2. 4-2. 委員会は前項の報告・資料に基づき、事故原因を分析して将来の医療事故の防止策をまとめ、大手町病院管理会に報告し、それを職員に徹底しなければならない。
  3. 4-3. 委員会は発生した医療事故に対する対応が必要な事項については、速やかに病院三役に報告する。対応については、別に設置する「事故対策会議」(カンファレンス)にて取り扱うものとする。

V. インシデント対応

  1. 5-1. 委員会は、職員に対しインシデント報告書により報告を求める。
  2. 5-2. 委員会は、インシデント報告書を検討し、教訓及び事故防止策を大手町病院管理会に提起し職員に徹底させなければならない。
  3. 5-3. 委員会は、インシデント報告書を随時閲覧できるようにしなければならない。
  4. 5-4. 委員会及び大手町病院管理会は、職員が自己に関するインシデント報告をしたことのみをもって不利益な処遇を受けないように配慮しなければならない。
    報告しないことに対しては、厳しい指導をおこなうものとする。

VI. 資料の収集等

  1. 6-1. 委員会は医療事故防止に役立つ資料を収集し、備えておかなければならない。
  2. 6-2. 委員会は前項により収集した資料に基づき、教訓及び事故防止策を検討し、それを大手町病院管理会に報告するとともに、職員に徹底させなければならない。
  3. 6-3. 委員会は収集した資料を、職員が随時閲覧できるようにしなければならない。

VII. 研修・教育

  1. 7-1. 委員会は大手町病院管理会の承認の元、医療事故防止のため、適宜次の研修会を開催する。
    1. 7-1-1. 全職員を対象とするもの
    2. 7-1-2. 各職場の医療安全推進者を対象とするもの
    3. 7-1-3. 特定の職場の職員を対象とするもの
  2. 7-2. 委員会は「医療安全推進会議」などを通じて、医療事故の防止策が全職員に徹底するように努める。

VIII. 医療安全マニュアル

委員会は「医療安全マニュアル」を作成し随時改定し、その内容が職員に徹底するように努める。

IX. 情報の取り扱い

委員会の委員及び特別委員、医療安全推進者は、その職務に関して知りえた事項のうち一般的な医療事故防止策(他の医療機関にも参考になる事項であって、関係する個人が特定可能でないもの)以外のものは、院長及び委員会の承諾なくして院外の第三者に公開してはならない。
委員会の委員及び特別委員、医療安全推進者は、患者のプライバシーを尊重しなければならない。

X. その他の事項

この要綱の改廃については、委員会で審議・決定し大手町病院管理会の承認を受けるものとする。
この要綱に定めるものの他、必要な事項は委員会で審議・決定し、大手町病院管理会の承認を受けるものとする。

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